Vul onderstaand formulier in en wij koppelen jou aan de juiste melding!

Vul onderstaand formulier in en wij koppelen jou aan de juiste melding!

Aanvraagformulier

Als professional of familie van het slachtoffer kunnen we jou koppelen aan een reanimatiemelding. Om gekoppeld te worden, vul je de gegevens hieronder in. Je ontvangt tevens een bevestiging van dit aanvraagformulier per mail. Een medewerker zoekt vervolgens de juiste melding erbij en koppelt jou aan de melding. Je krijgt hierover bericht per e-mail. Dit gebeurt binnen enkele dagen. Vervolgens maak je een wachtwoord aan, zodat je ook een account hebt om op een later moment opnieuw in te loggen.

Ben je burgerhulpverlener? Meld je dan aan via de app, Mijn HartslagNu of via de vragenlijst.

?
Kies hier de rol die je had tijdens de reanimatie. Andere personen die zich hebben aangemeld kunnen zien welke rol je had tijdens de reanimatie. Je naam wordt pas weergeven als je daadwerkelijk met elkaar in contact bent.
?
Kies de veiligheidsregio waar je werkzaam bent, zodat we een verificatie kunnen doen indien nodig.
?
Vul hier de datum van de reanimatie in. Weet je het niet meer precies? Doe een schatting.
?
Vul hier de plaats van de reanimatie in. Weet je het niet meer precies? Doe een schatting.
?
Vul hier de straat en het huisnummer van de reanimatie in. Weet je het niet meer precies? Doe een schatting. Hoe meer informatie we hebben hoe makkelijker we jou kunnen koppelen aan de reanimatiemelding.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy statement
Om een code aan te vragen voor HartslagSamen moet je akkoord gaan met de voorwaarden en het privacy statement.
Koppel mij aan de melding

Aanvraagformulier

De aanvraag is succesvol verzonden en wordt beoordeeld.

Zodra de aanvraag is goedgekeurd, ontvang je hierover een e-mail. Je wordt dan direct gekoppeld aan de juiste melding. In die mail ontvang je ook een link om je account te bevestigen.